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Fragebogen Laboranalysen

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Persönliche Angaben

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

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Ort

Land

Mobiltelefonnummer (mit Ländervorwahl im Format: +00 00000000 / für 2-Faktor Sicherheitszugang erforderlich)

E-Mail-Adresse (für 2-Faktor Sicherheitszugang erforderlich)

Biologisches Geschlecht

weiblich männlich

Geburtsdatum

Größe in cm

Gewicht in kg

2. Lebensstil und Gewohnheiten

Körperliche Aktivität im Beruf

Körperliche Aktivität in der Freizeit

Sportliche Betätigung in Stunden pro Woche

Haupt-Sportart

Wie häufig schläfst du gut?

Wie häufig fühlst du dich gestresst?

Wie häufig fühlst du dich glücklich?

An wie vielen Tagen in der Woche gehst du mindestens 5 Minuten in die Sonne?

Im Frühling

Im Sommer

Im Herbst

Im Winter

Rauchst du?

Bist du Passivrauch ausgesetzt?

Zu meidende Nahrungsmittel

Laktose Mais Eier Gluten Zitrusfrüchte Schalentiere Nüsse Fleisch Fruktose Fisch Milch-Eiweiß Schweinefleisch

Sonstige

An wie vielen Tagen pro Woche konsumierst du folgende Lebensmittel?

Fleisch

Fisch

Milchprodukte

Obst/Gemüse

Getreide

Alkohol

Anamnese

Kreuze an, was auf dich zutrifft

Diabetes Typ 2 Hohe Triglyzeride Makula Degeneration Blasenkrebs Dickdarmkrebs Ovarialkarzinom Arteriosklerose Bronchitis Diabetes Typ 1 Herzschwäche Impotenz Multiple Sklerose Tinnitus/Ohrensausen Parkinson Krankheit Schuppenflechte Eisenmangel Hohes Homozystein Morbus Alzheimer Brustkrebs Hautkrebs Prostatakrebs Arthrose Burnout-Syndrom Herzrythmusstörung Hyperaktivität Migräne Neurodermitis Oxidativer Stress Parodontose Schwermetallbelastung Gluten-Intoleranz Laktose-Intoleranz Osteoporose Morbus Crohn Lungenkrebs Thrombose Asthma Chron. Nierenschwäche Akne Cevixkarzinom Dyslipidämie Grüner Star Benigne Prostatahyperplasie Häufige Erkältungserkrankungen Hämochromatose Schlechte Cholesterinwerte Rheumatoide Arthritis Autoimmunerkrankung Andere Krebserkrankung (en) Bluthochdruck Chron. Müdigkeits-Sysndrom Demenzerkrankung Haarausfall/brüchige Nägel Schilddrüsenunterfunktion Schilddrüsenüberfunktion Nichts von allem

Nimmst du Medikamente? Wenn ja, welche?

Nimmst du Nahrungsergänzungen? Wenn ja, welche?

Prima, du hast es geschafft! Danke, für deine Zeit. Über weitere Schritte wirst du per Mail informiert. Sende jetzt deinen Fragebogen ab.

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten, einschließlich Gesundheitsdaten, zur Analyse meiner Ernährung und für eine individuelle Beratung zu sowie der Übermittlung meiner Proben an unser Kooperationslabor zu. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung widerrufen. Weitere Informationen unter Datenschutzbestimmungen.

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An wie vielen Tagen in der Woche gehst du mindestens 5 Minuten in die Sonne?

An wie vielen Tagen pro Woche konsumierst du folgende Lebensmittel?

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